どうも～たかのです。
今回は第110回看護師国家試験の状況設定問題を解いていきます。
問題は脳卒中の既往がある生活期の設定ですね。
介護保険や地域包括ケアシステムや社会福祉サービスの考え方について考える必要がありそうです。
では解いていきます。
問題
Aさん（78歳、男性）は妻（70歳）と2人暮らしであり。脳血管障害後遺症による右麻痺があり、車椅子への移乗は部分介助、要介護2である。排泄はポータブルトイレを利用している。Aさんと妻はなるべく家で過ごしたいと考え、自宅での介護はすべて妻が行っている。長女（会社員）は県内に在住しているがAさんの介護はしていない。訪問看護を週1回利用するのみで、他のサービスを利用していない。最近、妻の腰痛が悪化し、妻から訪問看護師に「主治医から介護の負担を軽減するように言われました。でも夫は家から出たくないし、私も夫をどこかに預けるのは不安です。どうしたらいいでしょうか」と相談があった。
問1 この時の訪問看護師が提案するAさんへのサービスで最も適切なのはどれか
1．通所介護
2．訪問介護
3．短期入所生活介護
4．訪問リハビリテーション
問1 解説
この中での1番考えないといけないことはAさんの妻が介護を全て行なっている。『主治医から介護の負担を軽減するように言われました。でも夫は家から出たくないし、私も夫をどこかに預けるのは不安です。』という訴えです。
妻の思いとして在宅で過ごしたいけど、併せて介護負担も減らしたいということです。このため通所系サービスや居宅サービスではなく訪問サービスを選択します。ですがリハビリがいるのではなく妻の介護負担軽減を目的なので答えは2ですね。
ですが、訪問リハビリを機能維持のためにと考えたら訪問リハビリも選択肢に上がりますね。
問2 妻からの連絡時にAさんに起きていたと考えられる状態はどれか
サービス導入後から1か月。今朝、妻から訪問看護師に「夫の身体が震えています。涎を垂らして、目が合わないです。」と連絡があった。訪問看護師が訪問すると、Aさんの震えは止まっており、Aさん自身は「何が起きていたか覚えていない」と言う。訪問時の体温36.0度、呼吸数18回/分、脈拍82回/分、血圧130/62mmHg、経皮的動脈酸素飽和度（SPO2）95％（room air)であった。妻によると2日間排便がなく、尿量1500ml/日、尿性状は黄色透明とのことだった。妻からの連絡時にAさんに起きていたと考えられる状態はどれか
1．感染
2．脱水
3．便秘
4．痙攣
問2 解説
このポイントは妻の「夫の身体が震えています。涎を垂らして、目が合わないです。」とAさん自身は「何が起きていたか覚えていない」ということ、バイタルサインが崩れてないということです。
このポイントから急に震えがでておさまったということなので一過性ですよね。
感染からなら発熱して震えがくるけど一過性ではないです。
脱水で電解質異常があれば起こるかもしれませんがバイタルサインが崩れてない。尿量、性状から脱水は考えにくいです。
便秘で震えがでるって、、、怒責していた？よく意味がわかりません。
痙攣なら脳卒中の既往、震えが一過性であった、Aさん自身覚えてない＝記憶障害がでたということなので症状がリンクします。
このため答えは痙攣だと思います。
問3 訪問看護師が長女に指導するベッドからポータブルトイレへの移乗方法で正しいのはどれか
Aさんは退院したが、状態が安定し入院3日で退院することが決まった。「父が退院したら、母の腰痛が心配なので、私が父のポータブルトイレへの移動を手伝いたいと思います。介助の方法を教えてください」と訪問看護師に相談があった。訪問看護師が長女に指導するベッドからポータブルトイレへの移乗の方法で正しいのはどれか
1．ポータブルトイレをAさんの麻痺側に設置する。
2．ベッドから立ち上がる際はAさんに前傾姿勢になってもらう。
3．Aさんの健側にたって立って介助する。
4．Aさんの向きを変える時にはズボンのウエスト部分を持つ
問3 解説
麻痺があるかたの移乗動作についてですね。普通なら健側を使うことが基本となっています。
なのでポータブルトイレを麻痺側に設置するのは誤りだと思います。しかし、トイレから戻る時は？、、、と疑問も浮かびます。
2の前傾姿勢になってもらうというのはボディメカニクスですね。人が立位になるためには重心を前にもっていかなければなりません。この重心を前にもってくるには前に屈むようにすることが1番簡単です。
3の健側を持って立つのではなく、不安定な患側『麻痺側』を支えるのが正解です。
4はズボンのウエストを持つとはどういうことでしょう？そんなところを持つと方向転換はしにくいです。
これらのことから2が正解と思います。
回答
問1 2
問2 4
問3 2
これは全問正解でした。ですが実際の現場では本人の障害によっては患側から移動したほうがいい場合もあります。これは豆知識ですね。
あと今回は痙攣ですけど意識障害を起こす状態はAIUEOTIPSで略されます。また紹介します。
まとめ
脳卒中後に在宅で過ごされる人って多いんですよね。今回の問題では問われてないですが、キーパーソンが妻だけならどうするのか、経済的にゆとりがないというかたもいます。
そんな方にもできることがあるので知っててもらいたいですね。
また今回の問題は脳神経がわかっていないと解けません。
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ちょっとした書籍を紹介しましたが、いろいろ探すともっといい書籍があるかもしれませんね。
私は脳神経系は面白いと思います。脳神経系が初めてで不安という新人さんや脳神経って未知の世界でわからないという看護学生さんからの質問もお待ちしています。
では今回もありがとうございました！
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