看護師国家試験を解いてみた~Part4 ターミナル系~

看護師×いろいろ
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どうも~たかのです。

今回は第110回看護師国家試験の状況設定問題を解いていきます。

問題の内容はターミナルの看護について書かれた国家試験問題です。

終末期の看護って個別性が高いのでさまざまな考え方が必要で。今の看護学校や国家試験ではどのようなことを学んでいるのでしょうか?

いろいろ気にはなりますが、さっそく解いていきます。

事例紹介

Aさん(92歳、女性)は脳梗塞の後遺症のため要介護4で、2年前から特別養護老人ホームに入所している。入所時は、日常生活は全介助で話しかけるとうなずいたり首を振るなど自分の意思を伝えることができた。Aさんは歌が好きで、歌に関するレクリエーションには車いすで参加し、笑顔が見られていた。家族は週1回、面会に来ていた。入所時に、Aさんは「延命治療は望まない」、家族は「できるだけ長生きしてほしい」と言っていた。

最近、ほとんど食事を取らなくなり、閉眼していることが多く、看護師や施設職員の声掛けに対する反応が徐々に鈍くなってきた。家族が面会時に声を掛けると、目を開け、うなづくなどの意思表示がある。Aさんの状態から、医師と相談し看護師は看取りの準備が必要であると判断した。

状況設定

看取りに関するものでここでのポイントは施設入所時の本人と家族とで思いが乖離しているということですね。その後どうだったのか書いていないので微妙ですがその点を踏まえて考える必要があります。

問1 Aさんの死の迎え方を決めるために優先されるのはどれか

1.主治医の治療方針

2.施設の職員のケア方針

3.入所時のAさんの意思

4.現在のAさんと家族の意思

問1 解説

この問題はすごい微妙ですね。この時、優先されるのはAさんの意思が最も優先されます。

Aさんは徐々に状態が悪化してきているけどぎりぎり意思疎通が図れていると捉えたら答えは4になります。ですが本来なら本人の意思が尊重されるべきなので、本人と家族の思いが同じならということが限定されます。

しかし、今の状況で本人による意思決定が不十分と考えたら答えは3になります。

なので私の答えとしては3ですが実際の現場ではグレーゾーンとして4はあり得ます。

臨床現場ではむしろ、このような状況になる前に医療職者や施設職員が本人と家族を踏まえて状態が悪化した時の対応を協議しておくことが必要です。

問2 Aさんが死に向かう中で穏やかに過ごすための援助で適切なのはどれか

Aさんは、食事を全く食べず、水分を取らなくなり、皮膚も乾燥してきた。家族は毎日面会にきて声掛けしているが、反応が無くなってきた。

Aさんが死に向かう中で穏やかに過ごすための援助で適切なのはどれか

1.好きな音楽をかける。

2.輸液療法を検討する。

3.家族の面会を制限する。

4.皮膚の清潔ケアを頻回に行う。

問2 解説

この問題もすごい微妙です。本人の好きな音楽をかけることはターミナルでも聴覚は最後まで残ると言われているのでAさんのQOLを高めるという意味では必要と思います。

でも、、、、私が悩んだのは次の輸液療法を検討するということなんですよね。

終末期で飲水ができないことで脱水を起こしていることはわかります。なので輸液を行うかどうかを検討するということは間違いではありません。しかし輸液を行うことは脱水の改善になることが延命処置と捉えられる可能性もあります。なので医療関係者と家族を含めて話し合いを行う必要があります。

他の選択肢は面会を制限する必要性は薄いですし、皮膚の清潔ケアを頻回に行うことでAさんの身体的な負担が強いのではと考えました。

このことから答えは1じゃないかなと思いますが、2と迷うところです。

問題3 看護師が観察するAさんの状態はどれか

3日後、Aさんは声掛けに全く反応しなくなったため、看護師は死期が迫っていると判断した。看護師が観察するAさんの状態はどれか

1.尿量の増加

2.流涎の増加

3.下痢便の出現

4.下顎呼吸の出現

問3 解説

1と2は違います。尿量は血圧低下してくるので腎血流量が低下することを踏まえると尿量の低下です。流涎もどうように唾液分泌が減少するので違うと思います。

私なら4の下顎呼吸と答えます。理由としては死期が迫っているときに起こりやすい呼吸変化だからです。しかし、下痢便に関しても同様で肛門括約筋の弛緩によって肛門が開いてしまっていることがあります。なので出現という書き方ならこの2つが当てはまります。

回答

問1 4

問2 1

問3 4

問題1はやはり現在の本人、家族の意思が優先されるといったことですが現場を知っていると迷う問題ですね。私は今回の事例で脳梗塞の後遺症で要介護4となった人ということなので、おそらく失語や高次機能障害があると考えます。このような時に本人から意思決定できるかと言われれば難しいです。実際の現場では発症前の元気なときに答えていたことが優先され、家族と話し合いを行うのでちょっと私的には微妙な問題だと思います。

問題2は正解していますが、輸液を行うことが緩和治療に繋がると言われれば検討も必要となるのでこちらも微妙です。

さらに日本看護協会では在宅でも活躍できる看護職を育成するために特定行為研修を推進しています。このなかに脱水の補正というものがあります。これは在宅でも必要であれば脱水の補正のために輸液療法を行うことができますが、ターミナルでも行うのか倫理的な判断ができることが絶対条件となります。

まとめ

今回はターミナルの国家試験問題を解いてみましたが現場を知っている私からすると微妙な問題が多いですね。むしろこのような問題だけで現場では片付けられないことが非常に多いです。

看護学生のかたは苦手だと思いますが看護の現場で重要なのは看護倫理です。

看護倫理を知ると現場で活かすことができるようになります。

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もう一つ終末期に患者さんが求めていることが書かれた書籍も紹介します。これは看護師だけではなく、読んでみると自分の今の生活ってどうなのだろう?後悔しない人生を送れているかと考えさせられる書籍です。

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これが臨床現場と試験の考え方の違いなのかなと強く思いますね。これからも現場の考え方を発信していこうと思います。

このブログでは臨床現場に働く看護師の考え方をさまざまな職種のかたに知ってもらうためにいろいろな国家試験を解いていきます。

今回もありがとうございました!!

たかの@認定看護師ブロガー

名前 たかの
年齢 35歳
職業 看護師
専門 脳神経外科 神経内科
資格 
摂食嚥下障害看護認定看護師
特定看護師在宅ケアモデル修了
認定看護管理者研修ファースト修了

28歳で転職して認定看護師へ
認定看護師を目指すコツや方法、キャリアアップ、看護学生に向けた国家試験の考えかた解き方のポイントなどをアップしていきます。もし聞きたいことなどあれば問い合わせからご連絡をお願いします!

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