看護師国家試験を解いてみた〜part2 整形編〜

どうも〜たかのです。

今回も第110回看護師国家試験の状況設定問題を解いていきます。

今回の問題は整形外科領域の問題ですね。整形外科の代表的な疾患と言えば・・・・・

そう骨折についてです。

現場目線でのアセスメントやケアの考え方を行っていきます。

問題
回答
まとめ

問題

Aさん（75歳女性）は、1人暮らし、高血圧症の内服治療をしているが、その他に既往歴はない。認知機能は問題はない。軽度の円背があるが、日常生活動）は自立している。簡単な家事は自分で行っており、家の中で過ごすことが多かった。近所に住む長女が時々、Aさんの様子見に来ていた。

　ある日、Aさんは自宅の階段を踏み外して転落し、横向きになったまま動けなくなったところを訪問してきた長女に発見され、救急車で病院に運ばれ、右大腿骨頸部骨折と診断された。そのまま入院し、緊急手術を行うことになった。

状況設定

75歳の後期高齢者で認知症はないかたは多いですが、手術を受けるにあたり加齢の影響で術後せん妄などの症状が出現しやすいです。そのため、術後に安静指示が通るのかということと転倒に対する不安や独居であるため入院する前の生活を知る必要があります。もしかすると2階から転落したということなので生活スペースの可能性もありますね。

問1　手術前オリエンテーションの際の看護師の説明内容で適切なのはどれか

1．「手術はすぐに終わります」

2．「手術後はすぐに水を飲めます」

3．「手術後は両足共に動かしてはいけません。」

4．「手術後は背中にクッションを当てます。」

問1 解説

私は4が正解だと思います。

そもそも手術時間は手術の進行によってどの程度時間がかかるかわかりません。そのため臨床現場では「予定時間は伝えますが、手術の進行によって前後する」と伝えることが正解だと思います。

手術後すぐに水を飲めるかといえばそうではなく、麻酔の影響で覚醒不良、循環動態の変化、消化器の影響を踏まえて水分摂取について考える必要があります。しかし、臨床ではクリティカルパス（標準化された治療計画）に準じてケアを行うこともあります。

両足共に動かしてはいけないわけはないですよね。片足は問題ないので・・・こんなことをしていたら廃用が進行して俗にいうロコモティブシンドロームを引き起こします。

背中にクッションを当てるというのは円背であることと術後の安静度制限によって安楽な姿勢を取ることができないので、このように説明するのだと思います。しかし何を目的にクッションを背中に当てるのか説明しないとAさんには伝わらないと思いますね。

問2　このときの看護師の対応で最も適切なのはどれか

手術後14日。Aさんは回復期リハビリテーション病棟のトイレ付き個室に移動した。Aさんは歩行訓練を行っているが、立ち上がる時にバランスを崩しやすく「夜トイレに行こうとしてベッドから立ち上がる時に、ふらふらする。また転んでしまうのが怖い」と言っている。

この時の看護師の対応でもっとも適切なのはどれか

1．ポータブルトイレを設置する。

2．ベッドに移動介助用バーを付ける。

3．ベッドの頭頚部を45度挙上する。

4．夜間はヒッププロテクターを装着する。

問2 解説

私なら1ですね。立位をとることに対して不安があるので、立位を最小限にしてベッドから最短距離を移動することで安全に排泄介助ができると考えました。夜間の歩行しているときの情報もありませんし。

ですが、これだけでは対応として不十分です。同じポータブルトイレを設置するにしても本人と相談すること、リハビリの進行状況を踏まえて判断が必要です。もし本人がポータブルトイレは嫌だと言えば、トイレの時には必ずナースコールを押してもらう。看護師付き添いのもとトイレに行くというプランも出てきますね。そして「できる」という経験を積んでいくことで不安は解消されていきます。

移動用の介助バーというものはおそらく簡易的に設置できる手すりのことを言っているんだと思いますが、ベッドに着けるものを想定しているのでしょうか？夜間転倒することに対して不安があるので手すりを設置するだけで大丈夫なのかといえば疑問です。

ベッドの角度を45度にすることは起き上がり動作をサポートするという意味なのでしょうか？立ち上がる時にふらつきがあるということですが、起立性低血圧が原因で起こっているなら効果はあると思います。ですが、バランスがとりにくいことで起こっているなら対応として違います。

ヒッププロテクターについても微妙です。ヒッププロテクターを付けたまま寝るのは難しいので、毎回着脱します。毎回着脱ってだいぶ手間ですよね。その間に失禁する可能性もあるので倫理的な問題に発展するかもしれません。

問3　Aさんへの看護師の説明で適切なのはどれか

Aさんの退院日が決定した。看護師は、Aさんの退院前指導を行うことになった。Aさんから「医師から骨がもろくなっていると言われました。」これ以上悪くならないように何をすればよいでしょうか」と質問があった。

Aさんへの看護師の説明で適切なのはどれか

1．「体操は控えましょう」

2．「炭酸飲料を飲みましょう」

3．「果物を積極的に取りましょう」

4．「日光を浴びるようにしましょう」

問3 解説

私は4ですね。でも全ての内容が微妙です。

Aさんは加齢の影響で骨粗鬆症を起こしていることが考えられます。そこが前提ですよね。骨は破壊と再生を繰り返すので再生を促す行動が答えになります。日光を浴びることでビタミンDが作られます。ビタミンDの効果はCaを吸収させて骨代謝の破壊と再生を促す効果があります。

体操を控える必要性はないですし、体操などの運動を行うことで機能維持を図ることができますね。

炭酸飲料を飲みましょうって・・・・何を目的に飲むことを促すのでしょう？

果物を積極的に取ることは栄養バランスとしては大事ですが、問題からはずれていますね。透析やワーファリンユーザーの場合は逆に一部の果物を制限する必要があります。

回答

問1　4

問2　2

問3　4

ということらしいです。

問2に関しては立位を安定してとるための援助を求めていたようですね。

ですが私はこれだけでは不十分だと思います。手すりをつけるだけで転倒しないと判断はできません。さらに昼よりも夜間のほうが転倒する可能性が高いので、本来なら夜間の歩行、リハビリテーションの進行、環境、睡眠の様子から総合的に判断することが必要ですね。またリハビリ科とも相談する必要もあります。